神经外科的两个副主任医师一个是“独行侠”，一个是“手术狂”，两人风格不同，但跟着谁日子都不会好过。“独行侠”范旬（外号：犯熊），神经外科第一快刀手，但为人冷漠，崇尚手术不是解决病情的唯一手段。“手术狂”岱一山（外号：山医生），海外归来，年纪轻轻就坐上神经外科副主任的位置，倡导科技必将代替人工，先进技术能解决所有病情。与此同时，国家自然杰青基金指南发布，神经外科主任江满杰在会议室开会时推出一套评分系统，两个青年杰出外科医生在医术与仁心之间的较量展开了……这几天看到一篇跟《脑海深处》有关的文章，我觉得写的还挺不错，特意转过来给大家看看。出处来自于微信公众号「脑血管病预防与治疗」，侵权删。脑海深处在医疗改革的大背景下，医疗剧作为医疗事业的一小部分缩影，让广大观众认识并了解到医疗工作者的付出和他们背后的艰辛，同时也对相关医疗知识进行了科普。医疗剧有时在剧情与医学知识科学性上取得平衡，因此背后的医学顾问团队非常重要，它保证了剧情的科学性，以及医疗知识的普及性。颅内动脉瘤《脑海深处》是一部以脑疾病案例故事为背景的医疗剧。该剧讲述了一群性格迥异的神经外科医生，面对病患们的各种疑难杂症和复杂手术，在各自的岗位上尽职尽责、全心全意挽救生命的故事。在这一个个鲜活的病案故事中，背后都有脑病科学知识，普通观众可以从中学到很多的脑疾病知识。下面以第2集《不要过度依赖真相》中的颅内动脉瘤为例进行介绍。一、病例故事患者为一名小女孩，叫叶锦锦，在母亲的督促下学习小提琴，出现厌学厌世情绪。来到医院行相应检查诊断为基底动脉瘤。对于基底动脉瘤的处理，医生方面有两个意见：其一，范荀医生认为叶锦锦的基底动脉瘤较小，同时位置比较特殊，手术风险较大，不适合手术，同时发生破裂几率较小，因此不建议积极手术，选择保守治疗。其二，岱一山医生认为叶锦锦的基底动脉瘤虽然较小，但患者有动脉瘤破裂家族史，同时其遗传学上可能存在异常，一旦破裂其后果较凶险，开颅手术风险较高，但如果采取新的介入技术（密网支架第二代）则手术风险较小，如果家属态度积极可以考虑手术治疗。我院首例应用第二代密网支架成功的患者，跟叶锦锦情况相似，可以与家属谈谈，手术成功的话，叶锦锦等于提前破除了埋在脑子里的定时炸弹。后期的结果则充满戏剧性。首先是叶锦锦因为厌学、抑郁，倒在水里，生命垂危；经头颅CT证实，其背后原因并非基底动脉瘤破裂，而是自杀。之后医患之间产生矛盾，患者家属认为范荀医生的错误处理导致悲剧性结局。同时两位医生在此病例上的观点分歧是矛盾的焦点。这个案例对我们最大的启示是不同的医生对动脉瘤的治疗意见产生严重分歧，这时家属到底应该听谁的？对叶锦锦采取的处理措施是最优的吗？其实这个问题，归结为：未破裂颅内动脉瘤的破裂风险评估。二、未破裂颅内动脉瘤的破裂风险评估，非常重要，也有章可循。颅内动脉瘤的破裂风险可以预测吗？ 答案是肯定的。人们在对未破裂颅内动脉瘤（UIA）进行动态观察时，发现一些特征与破裂存在显著的相关性。在未破裂动脉瘤破裂危险因素中，目前我们认识可及的包括，动脉瘤的临床特征、动脉瘤的形态学、血流动力学特征和血管壁的强化特征。其中临床特征包括：高血压病史、吸烟史，既往SAH出血史，家族性动脉瘤史，以及是否有相应的症状，基因组学，性别均与破裂风险有一定关联，如果患者有以上危险因素应考虑可能存在较高的破裂风险。目前在学术界得到更多认可的是PHASES评分。这项评分是基于北美、芬兰、日本人群的5000多例随访数据进行系统评价得出的UIA破裂出血预测模型，该模型对6个相关危险因素进行评分：人种、高血压、年龄、动脉瘤大小、既往其他动脉瘤出血史、动脉瘤部位。但该评分模型仍然存在缺陷，由于是线性模型，纳入的有效参数很有限，只有6个相关因素，对形态学特征考虑不足，难以解释复杂的临床个体情况。另一个值得期待的是基于大数据的人工智能预测模型。人工智能模型可以包括更多、更复杂的参数，比如更多的形态学参数，而非只有主要的6种因素；同时基于更广泛数据，偏倚程度小的数据，预测精度将更准确。目前已经有这类人工智能模型智能预测模型的分析参数以形态学因素和临床因素为主，使用算法亦不相同，包括随机森林、SVM和ANN等。天坛医院杨新健教授的一项基于2067个颅内动脉瘤临床与影像数据进行的稳定性研究，结果显示，机器学习模型在未破裂动脉瘤的稳定性分析中具有显著优势，其中人工智能模型结果最优，令人满意，该模型的预测效能已在临床中初步尝试应用。三、未破裂动脉瘤的破裂风险评估，到底应该如何做？真实世界中，未破裂动脉瘤，到底应该如何处理？美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）在2015版颅内未破裂动脉瘤的处理指南中提出，每例动脉瘤患者均需仔细评估手术的风险与获益，并与该动脉瘤自然破裂风险相权衡。目前的现状，大多数是医生自己凭借经验，主要是参考相应指南，对其破裂风险进行评估，对于低风险UIA，随访观察是可靠且安全的办法。如果考虑中高风险UIA，此时应评价手术风险（与高龄、全身条件，以及动脉瘤特征有关），如果手术风险低于破裂风险则考虑积极手术干预；如果手术风险较高，则可以考虑随访观察。如果随访过程中发现动脉瘤发生了增长，则需尽快进行治疗。单纯地凭借经验，存在着很大的经验误区，正如医疗剧中的范荀和岱一山二位医生的观点分歧一样，各执一词，谁也说服不了谁，最后带来医患关系隐患。因此借助现有的工具，如人工智能预测模型，是一个可以推荐的选择。当然现有的评估方法并非100\%准确，其模型仍有待更大的、更优质的数据支持，同时也有待多中心随访研究的进一步验证，同时未来预测模型可考虑结合更多的相关参数。四、画外音本集的主角叶锦锦最后的命运是生命垂危，但并非动脉瘤破裂，而是抑郁。让医生不禁有些感叹。医者能治身体上的病，但心身疾病更需要重视。医患之间的沟通，与相互理解更重要。向大家推荐此剧的另一个理由，是本剧的医学顾问全部来自临床一线的神经大咖！值得信赖！这些专家有：天坛医院脑科专家王拥军、缪中荣教授；长海医院神经外科专家刘建民教授；天坛医院王硕、张力伟、吴震教授；郑州大学第一附属医院管生，刘献志教授；中日友好医院于炎冰教授；天坛医院刘伯运、贺红卫、陈晓霖、王昊教授。参考文献：1.Jacoba P Greving, Marieke J H Wermer, Robert D Brown Jr.Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies.Lancet Neurol . 2014 Jan;13(1):59-66. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70263-1. 2.Zhu W, Li W, Tian Z, Zhang Y, Wang K, Zhang Y, Liu J, Yang X. Stability Assessment of Intracranial Aneurysms Using Machine Learning Based on Clinical and Morphological Feature.Transl Stroke Res. 2020 Dec;11(6):1287-1295. doi: 10.1007/s12975-020-00811-2.3.王中; 王紫兰; 陈周青; 顾枫; 马超; 尤万春; 王建; 孙晓欧; 朱昀.人工智能诊疗系统对颅内未破裂动脉瘤破裂风险评估及治疗策略制定的应用.《临床神经外科杂志》,2020,17(6): 663-674
